为进一步强化贵港市基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡，贵港市DRG付费改革工作领导小组办公室制定了《贵港市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费实施细则》（以下简称“实施细则”），有关政策解读如下：

一、制定实施细则的必要性

根据《自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发<广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法>的通知》（桂医保规〔2020〕3号）、《自治区医保局 自治区卫生健康委关于印发广西基本医疗保险DRG分组权重方案（1.0版）的通知》（桂医保发[2020]68号）和《贵港市医疗保障局 贵港市卫生健康委员会关于印发贵港市疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作实施方案的通知》（贵医保发〔2020〕5号）等文件精神，为落实广西壮族自治区组织的按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，完善贵港市基本医疗保险住院医疗费用DRG付费工作，制定本细则。实施细则是付费改革工作的重要依据，关系到整个改革工作能否顺利实施，并有助于提高付费改革效率，同时调动各参与方的积极性。

二、实施细则的概况

实施细则分为七章，共二十五条，详细阐述了适用范围、点数法付费总额预算、病例划分和差异系数确定、DRG病例点数计算及确定、基金结算管理、医疗服务质量管理等内容。

三、实施细则的主要内容

（一）适用范围

明确DRG付费适用于贵港职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的住院医疗费用付费。

（二）点数法付费总额预算

明确DRG总额预算包括我市参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，明确职工/居民医保统筹基金支出预算总额涵盖项目，通过用职工/居民医保统筹基金支出预算总额减去其他项目预算，得到纳入职工/居民DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。

（三）病例划分和差异系数确定

1.使用国家及自治区医保部门颁布的付费改革相关标准

根据国家医保部门对DRG付费“顶层设计”的部署，和自治区医保部门关于全区DRG付费改革“统一编码、统一分组、统一点数、分步实施”的原则，贵港市DRG付费统一执行国家及自治区医保部门颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准，统一执行自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布的DRG分组和权重以及基础病组。

2.明确病例划分

通过使用贵港市二级及以上定点医疗机构的历史数据测算，明确稳定与非稳定病组的定义。基于对避免轻症补偿过多、重症补偿不足的的风险考虑，将稳定病组中高倍率病例通过不同的基准点数分成五个支付标准。

3.明确差异系数

明确统一使用等级差异系数。通过使用贵港市二级及以上定点医疗机构的历史数据测算，得到不同等级间每个DRG病组的差异系数。差异系数实行动态调整，理论测算与实际运行效果验证相结合，在实施DRG付费改革初期，在第一年付费年终清算前使用历史近2年或3年数据重新测算差异系数，稳定实施后一般两年调整一次。

4.明确特病单议

明确特病单议的适用范围和流程。

（三）DRG病例点数计算及确定

明确不同类型的病例点数计算。

（四）基金结算管理

1.明确月度预付流程

明确月度预付过程中医保经办部门和实施DRG付费改革的定点医疗机构在规定时间节点内需完成的工作内容。

2.明确年度预付金

基于考虑DRG月预付流程会延迟一至两个月的付费延迟，减轻定点医疗机构资金垫付压力，医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

3.明确点值计算及费用拨付

通过月度预算和月度总点数得到月度点值，月度预付比例为月度应预付金额的90%，其余部分作为服务质量保证金。

4.明确年终清算

医保经办机构根据DRG基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。为保证医疗服务质量，定点医疗机构按点数结算年结余率不得高于实际消费总额的30%，超出的不合理部分不予拨付。

（五）医疗服务质量管理

为确保DRG付费改革工作稳步推进，在实施细则中明确了对不同参与方的要求，其中对DRG付费监管考核办法将于近期出台，通过设置考核指标体现对定点医疗机构的医保支付杠杆作用与DRG付费运行情况考核，重点考核定点医疗机构的人次人头比、次均费用增长率、参保人费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量等指标等内容。